放疗后局部反复宫颈癌的治疗

　　初始治疗使用放疗者，往往不允许再施以足量的放疗，否则会引起邻近的健康组织的放疗后累积损伤。因此，大多数放疗后盆腔局部反复的宫颈癌患者并不适合再次放疗。对于阴道、宫颈部反复者，可予手术治疗。包括Ⅱ型或Ⅲ型子宫切除术、盆腔脏器扩清术。前者主要用于放射治疗后小型中心性反复灶，病灶小于2cm，术后生存率可达62%，但瘘的发生率47%，手术死亡率达9.5%，由于全量放疗后，盆腔内组织损伤太，术后修复功能差，术后并发症较多，因此术式的选择应该恰如其分，如反复灶限于宫颈或(和)阴道上段者，可不打开输尿管隧道，但切除较长的阴道和较宽的宫旁组织，以减少或预防输尿管阴道瘘的发生。原发灶浸润阴道中下l/2时，应行Ⅲ型子宫切除加全阴道切除。当手术无法切除足够的范围或切缘阳性，又不能加放疗时，可局部应用放射性核素插植。

　　盆腔脏器廓清术包括前盆、后盆和全盆腔脏器切除术，主要用于部分年轻、全身情况较好的Ⅳa期及其他各期宫颈癌经放疗后盆腔中心性反复的宫颈癌患者。在本术式开展的早期，手术死亡率18%。近年来，由于手术的不断改进，如盆腔填充、回肠代膀胱以及阴道重建术等，使手术并发症及病死率明显下降，多数文献报道病死率小于10%，而5年存活率有明显的改善，达30%一60%。因此，凡放疗后盆腔内出现反复病灶，能够手术切除的，尽量先切除，术后再以盆腔动脉插管化疗;不能手术者，可行盆腔动脉插管化疗和(或)高能放射源放疗。(推荐阅读：合理饮食，预防宫颈癌)

　　盆腔去脏术需要包括妇科肿瘤科、肠外科、泌尿外科等多学科医师参与，涉及的手术方式也较多，包括前盆腔、后盆腔和全盆腔切除，子宫全切除，阴道切除，扩大淋巴结切除术等。在直肠切除的去脏术中，有保留括约肌的切除术和经腹会阴直肠切除术，在膀胱切除的去脏术中，涉及输尿管端端吻合术，输尿管膀胱植入术，回肠代膀胱术。手术中尽可能做到治疗性切除，把病灶切除干净，有些患者在诊断局部反复时已有相关的并发症，如瘘管形成、消化道狭窄、盆腔脏器出血，需要再次进行姑息性手术。

　　影响手术后生存的主要因素有：初次治疗后无瘤生存期。反复病灶的大小和反复病灶是否累及盆侧壁，文献报道初次治疗后无瘤生存期大于6个月，反复病灶直径小于3cm和盆侧壁未累及的患者存活期明显延长。由于放疗后出现广泛纤维化，导致术前判断反复灶是否累及盆侧壁比较困难，有学者认为单侧下肢水肿、坐骨神经痛及尿路梗阻这三种临床表现预示反复病灶已累及盆侧壁，如做盆腔脏器切除术其失败率高，建议施行姑息性治疗。另外，老年妇女并不是盆腔脏器切除术的禁忌证。尽管术前进行了的评估，但仍有l/3的患者术中发现有盆腔外转移、腹主动脉旁淋巴结转移以及病灶已累及盆侧壁，因此临床医师应有充分的思想准备，并加强与患者及家属的沟通。

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